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¿Cómo funcionan los seguros de salud?

Al momento de una emergencia médica, lo mejor es contar con un seguro de salud que nos garantice el acceso al servicio médico y nos proteja financieramente de los altos costos de los tratamientos. Pero, ¿cómo funcionan los seguros de salud? Sigue leyendo para conocer qué son y cómo funcionan los seguros de salud, cuáles son las coberturas, exclusiones y cómo hacerlo efectivo.

¿Cómo funcionan los seguros de salud?

 

 

¿Qué son y cómo funcionan los seguros de salud?

Los seguros de salud son un contrato con una compañía de seguro por medio del cual las personas transfieren al agente asegurador el riesgo financiero que implica una probable pérdida de salud. Las compañías aseguradoras actúan como intermediario entre los consumidores o beneficiarios con la urgencia médica y los proveedores. Estos seguros pueden ser individuales o colectivos y sus coberturas pueden ser complementarias a planes de Isapre/ Fonasa.

Así mismo, pueden ser seguros públicos o privados. Los públicos son financiados por el Estado quien cumple un papel de asegurador y administrador de los recursos, y están regidos por las leyes, como es el caso de Fonasa.

También están los seguros privados del Isapre que reducen los gastos médicos básicos pero también se rigen por las leyes vigentes. En estos dos casos, el trabajador por ley debe cotizar el 7% de su salario para cotizar en estos planes de salud.

Además, existen los seguros privados que se rigen por el mercado financiero, de los cuales hablaremos a continuación. Cabe destacar que contratar un seguro de salud privado no sustituye la obligación de contratar los seguros de Fonasa o las Isapres.

En la contratación de un seguro de salud intervienen tres agentes económicos:

  • El primero es el asegurado, el cual realiza el pago de la prima, y dependiendo del tipo de póliza, realiza también el pago del copago y/o deducible para obtener los beneficios.
  • El segundo son las compañías aseguradoras, quienes son las encargadas de recibir el pago de la prima, y al momento de que el asegurado necesite recibir un servicio médicos, son los encargados de hacer el pago a los proveedores.
  • El tercer lugar son los proveedores que ofrecen las servicios médicos.

 

Coberturas de los seguros de salud

La cobertura dependerá de lo que estipule la póliza la cual puede variar dependiendo del tipo de seguro,  entre los que están los seguros complementario, catastróficos, oncológicos, maternidad o de urgencias. Cada uno guarda detalles distintos, pensados para las necesidades específicas del asegurado, pero entre las características generales, los seguros de salud cubren los siguientes servicios:

  • Consulta médica.
  • Cirugía ambulatoria.
  • Exámenes.
  • Procedimientos quirúrgicos.
  • Servicios hospitalarios.
  • Honorarios médicos.
  • Ambulancia.
  • Medicamentos y productos farmacéuticos.
  • Tratamientos para enfermedades catastróficas.

 

Exclusiones de los seguros de salud

Las exclusiones son aquellos eventos, condiciones o casos que no están cubiertos por el plan de seguro, los cuales también están especificados en la póliza al momento de contratar el servicio con la compañía aseguradora.

Entre las exclusiones más frecuentes se encuentran:

  • Enfermedades preexistentes: Es cualquier enfermedad o lesión previa a la contratación del seguro, esto incluye cualquier enfermedad que no tengan diagnóstico pero si haya mostrado los síntomas.
  • Servicio dental: En algunos caso, las pólizas excluyen los servicios dentales porque tienen otros planes dedicados a este servicio.
  • Maternidad: Las coberturas de maternidad varían dependiendo del contenido exacto de la póliza, en ocasiones existe una cobertura parcial si es parto natural y dentro de un tiempo de carencia estipulado, pero excluye los la atención prenatal y postnatal. En otros casos, el servicio está totalmente excluido o sujeto a carencias.
  • Medicina alternativa: Tratamientos alternativos como acupuntura, medicina china, homeopatía, entre otras terapias están excluidas de los seguros médicos.
  • Deportes: Otra de las exclusiones más comunes son las de deportes de alto impacto o de riesgo, por lo general se debe contratar otros servicios adicionales para este tipo de cobertura.
  • Salud mental: las enfermedades mentales y los tratamientos por consumo de sustancias, alcohol o suicidio son excluidos en la mayoría de los seguros de salud.

 

Pasos para reembolso de gastos médicos

Al ocurrir una situación cubierta por el seguro de salud, la compañía procede a evaluar el caso y realizar la respectiva indemnización al asegurado, según su plan y las especificaciones del contrato. Para hacer efectivo el seguro, el cliente debe realizar el siguiente procedimiento:

  • Informar sobre el evento o siniestro.
  • Contactar al corredor de seguros para que le guíe en la transacción.
  • Presentar la debida documentación: Informe médico, recibos, exámenes médicos, entre otros.
  • Hacer las gestiones necesarias: La compañía o el corredor de seguros le indicará cuales son las acciones necesarias después de la presentación de los documentos, y cuáles son los plazos que pueden variar dependiendo del tipo de seguro.
  • La compañía de seguros debe emitir un informe en el plazo que corresponda según la póliza contratada.
  • Luego de recibir el informe, tanto el asegurado como la compañía de seguros tienen un plazo para aceptar o rechazar la propuesta.
  • El pago de indemnización o reembolso debe hacerse dentro de los 6 días siguientes de notificada la resolución.

 

Cada seguro de salud es distinto, lo más recomendable es leer con detenimiento el documento completo y analizar sus políticas, reglamento y detalles del contrato antes de efectuar el pago de la prima, para confirmar cuál es la cobertura real del seguro de salud y cuáles son sus exclusiones. No todos los seguros son iguales, hay casos que pueden cubrir enfermedades preexistentes y otros que están ligados al tiempo de carencia, e incluso hay planes de seguros sin carencias o copagos.

Los planes de seguros están diseñados para satisfacer los distintos requerimientos del contratante, por eso es recomendable buscar la asesoría de un corredor de seguro para que le indique cuál de las opciones se adapta mejor a sus necesidades y lo acompañará a descubrir cómo funciona el seguro de salud que contratará.

 

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